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Formulaire de rappel
(Cette question est obligatoire)

Appelant

(Cette question est obligatoire)
Volontaire
(Cette question est obligatoire)
Numéro de téléphone 
Au format 06XXXXXXXX sans espaces
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire est-il toujours intéressé pour aider?
Email du volontaire
(Cette question est obligatoire)
Localisation du volontaire
(Cette question est obligatoire)
Quel est le métier du volontaire?
(Cette question est obligatoire)
Quel est le statut du volontaire?
(Cette question est obligatoire)
Quel est le diplôme du volontaire?
Indiquer ici le diplôme validé. Par exemple un AS en formation IFSI a un diplôme d'aide soignant et pas encore d'infirmier.
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire est-il aide-soignant, infirmier ou équivalent (IADE, IBODE, PUER)?
(Cette question est obligatoire)
Si non, est-il prêt à être faisant-fonction
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire a-t-il l'accord de son employeur pour venir aider?
(Cette question est obligatoire)
Quelle est l'activité exercée par le volontaire?
Par exemple: Chirugien dentiste en libéral, Infirmier à domicile, etc.
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire a-t-il un expérience récente en service de soins ?
Dans les 5 dernières années
Si oui, merci de préciser
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire sait-il utiliser le logiciel de dossier patient ORBIS?
(Cette question est obligatoire)
Dans quel site le volontaire est prêt à venir aider (site préféré)?
Renseigner "Autre" uniquement si le volontaire ne peut aider dans aucun des sites du GHU Saclay
(Cette question est obligatoire)
Dans quel(s) autres sites le volontaire pourrait éventuellement aider

Ne pas indiquer le même site que la question précédente

Dans quel(s) site(s) le volontaire ne veut pas venir aider?

Ne pas indiquer les mêmes sites que les deux questions précédentes

(Cette question est obligatoire)
Le volontaire peut-il se rendre sur le site hospitalier préféré depuis son domicile pour les prises de service?

Indiquer NON si le volontaire aura des difficultés pour se rendre sur le site hospitalier préféré pour les prises de services : trajet domicile travail (par exemple habite trop loin - notamment en province).

(Cette question est obligatoire)
Le volontaire a-t-il besoin d'un logement?
(Cette question est obligatoire)
Par quels moyens le volontaire réalise-t-il les déplacements logement / hôpital?
(Cette question est obligatoire)
A partir de quelle date le volontaire peut se rendre disponible?
Ouvrir le sélecteur de date/heure
Quelle est la durée de la disponibilité du volontaire?
Indiquer ici la période totale indépendemment des jours de disponibilité
Jusqu'à quelle date le volontaire peut-il aider (seulement si une date précise est connue)? 
Indiquer le 1er septembre si le volontaire n'a pas de date limite, ne pas remplir si jusqu'à la fin du confinement.
Ouvrir le sélecteur de date/heure
Quel(s) sont le(s) jour(s) en avril et mai où le volontaire est DISPONIBLE?
 Indiquer les jours sous le format JJ/MM, ou indiquer des groupes de jours consécutifs, par exemple 7-15/04.
Quel(s) sont le(s) jour(s) en avril et mai où le volontaire est INDISPONIBLE ?
 Indiquer les jours sous le format JJ/MM, ou indiquer des groupes de jours consécutifs, par exemple 7-15/04.
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire accepte-t-il de travailler sur les roulements suivants?
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire accepte-t-il de travailler dans une unité avec des patients COVID+?
Si non, dans quels services peut-il venir aider?
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire a-t-il une expérience en réanimation?
Si oui, merci de préciser l'expérience en réanimation
(Cette question est obligatoire)
Le volontaire est-il prêt à travailler en service de réanimation?
(Cette question est obligatoire)
Une formation APHP accélérée est-elle utile?
Si oui, quelle formation accélérée AP-HP?
(Cette question est obligatoire)
Quelles sont les compétences (auto-évaluation) du volontaire?
Sondage urinaire
Prélèvement sanguin périphérique
Aspiration naso-trachéale
Préparation et utilisation d'un pousse seringue
Pose d'une voie veineuse périphérique
Commentaire libre

Indiquer par exemple si le volontaire vous a fait part de certaines restrictions ou souhaits, par exemple :

  • ne peut pas porter de charges lourdes
  • ne souhaite pas travailler en tant qu'IDE en réanimation mais seulement en tant qu'AS même si elle a le diplôme
 
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